Praktyczne aspekty prawne związane z wypisaniem pacjenta ze szpitala na jego żądanie (lub żądanie przedstawiciela ustawowego)

Nie rzadko zdarza się, że pacjenci nie zamierzają podejmować lub kontynuować leczenia i żądają natychmiastowego wypisu ze szpitala, pomimo istnienia wszelkich przesłanek uzasadniających leczenie. Jak zatem w takiej sytuacji powinien zachować się lekarz? Jak wygląda prawidłowa procedura związana z wypisaniem pacjenta ze szpitala na żądanie? Co z pacjentami, którzy nie ukończyli 18 roku życia? Niniejszy artykuł powinien udzielić Państwu odpowiedzi na powyższe pytania.

Zgodnie z treścią art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 633 z późn. zm.) – „Ustawa”, Wypisanie pacjenta ze szpitala albo innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju całodobowe i stacjonarne świadczenia zdrowotne, jeżeli przepisy odrębne nie stanowią inaczej, następuje:

1. gdy stan zdrowia pacjenta nie wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym zakładzie leczniczym;
2. na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego;
3. gdy pacjent w sposób rażący narusza porządek lub przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób.

Zgodnie z powyższym, pacjenta nie można zmusić do podjęcia leczenia, jeżeli nie wyraża on na to zgody. Oczywiście z określonymi wyjątkami.

Zawarte w powyższym przepisie stwierdzenie: „jeżeli przepisy odrębne nie stanowią inaczej” odnosi się raczej do sytuacji, gdy szczególny przepis uniemożliwia (zabrania) wypisanie pacjenta pomimo wystąpienia jednej z przesłanek powyższego przepisu (np. w przypadku tzw. przymusu leczenia, kiedy żądanie pacjenta co do wypisania go jest nieskuteczne, gdyż jego pobyt w danej placówce ma charakter przymusowy – dotyczy to np. osób, wobec których sąd orzekł obowiązek poddania się leczeniu odwykowemu).[1]

Jak zatem powinna wyglądać procedura wypisania pacjenta na jego żądanie?

Sposób postępowania w przypadku żądania wypisania się przez pacjenta samodzielnie.

Zgodnie z treścią art. 29 ust. 4 Ustawy, Pacjent występujący z żądaniem, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, jest informowany przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Pacjent taki składa pisemne oświadczenie o wypisaniu na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej.

Tym samym procedura związana z wypisaniem pacjenta ze szpitala jest kilkuetapowa. To szpital (i działający w imieniu szpitala lekarz) jest zobowiązany do dochowania tejże procedury, aby uniknąć ponoszenia z tego tytułu odpowiedzialności.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami procedura wypisania pacjenta ze szpitala powinna wyglądać następująco:

1. w pierwszej kolejności pacjent oświadcza, że chce się wypisać na własne żądanie;
2. następnie lekarz informuje pacjenta o możliwych następstwach i skutkach zaprzestania leczenia;
3. ostatecznie pacjent podejmuje decyzję składając odpowiednie oświadczenie – o podtrzymaniu swojej decyzji lub rezygnacji z wypisu.

Co do zasady każdy z ww. etapów powinien być dokonany w formie pisemnej (choć przepisy w kwestii formy pisemnej odnoszę się jedynie do ostatniego etapu). Wówczas szpital będzie w posiadaniu dokumentu, z którego wprost będzie wynikało, że dochowano obowiązujących procedur, przede wszystkim w zakresie poinformowania pacjenta o możliwych następstwach i skutkach zaprzestania leczenia – co ma niebagatelne znaczenie dowodowe.

Jeżeli pacjent odmawia złożenia pisemnego oświadczenia o wypisaniu się ze szpitala i wyłącznie ustnie oświadcza, że żąda wypisania, lekarz zobowiązany jest sporządzić stosowną adnotację w tym przedmiocie i zamieścić ją w dokumentacji medycznej pacjenta.

Warto zwrócić uwagę, że Ustawa nie przewiduje możliwości odmowy wypisu, także w sytuacji, gdy żądanie wypisu jest formułowane przez pacjenta, co do którego np. istnieją ewidentne podstawy do ubezwłasnowolnienia, jednak pacjent ten ubezwłasnowolniony nie został. Należy wówczas uznać, że jest osobą zdolną do podejmowania samodzielnych decyzji. Wyjątki od tej zasady przewiduje na przykład ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2123). Zgodnie z art. 23 tej ustawy osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób. Możliwość takiej przymusowej hospitalizacji jest niezależna od zakresu posiadanej przez pacjenta zdolności do czynności prawnych.[2]

Odmówić wypisu na żądanie zatem co do zasady nie można jeśli osoba nie jest ubezwłasnowolniona. Natomiast w każdym przypadku obligatoryjnie i bezwzględnie lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta o ewentualnym ryzyku zaprzestania leczenia.

Z punktu widzenia lekarza niepoinformowanie pacjenta stanowi nie tylko naruszenie norm prawnych, ale też moralnych i etycznych, mogących narazić go na odpowiedzialność zawodową przed okręgowym rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej. Pogląd ten potwierdza orzecznictwo, m.in.. wskazując, że: „Jeżeli istnieje konieczność hospitalizacji, a pacjent się temu sprzeciwił, obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, konieczności poszerzenia diagnostycznego w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń”.[3]

Jak zatem wygląda sytuacja w przypadku pacjenta lub ubezwłasnowolnionego?

Sposób postępowania w przypadku żądania wypisania pacjenta przez przedstawiciela ustawowego (lub tego pacjenta).

Zagadnienia ogólne:

Przedmiotowa kwestia jest nieco bardziej skomplikowana niż w przypadku nieubezwłasnowolnionych i pełnoletnich pacjentów.

Podstawową różnicą jest to, że w imieniu pacjenta niepełnoletniego lub ubezwłasnowolnionego co do zasady działać powinien przedstawiciel ustawowy. Tak przynajmniej wynika z przepisu, który bezpośrednio odnosi się do kwestii wypisu takiego pacjenta.

Zgodnie z treścią art. 29 ust. 2 i 3 Ustawy, Jeżeli przedstawiciel ustawowy żąda wypisania pacjenta, którego stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych, można odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych sąd opiekuńczy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. W takim wypadku niezwłocznie zawiadamia się właściwy sąd opiekuńczy o odmowie wypisania i jej przyczynach.

Co do zasady procedura wypisania pacjenta niepełnoletniego lub ubezwłasnowolnionego ze szpitala powinna wyglądać następująco:

1. w pierwszej kolejności przedstawiciel ustawowy pacjent oświadcza, że chce wypisać pacjenta ze szpitala na żądanie;
2. następnie lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta (a w miarę możliwości również pacjenta) o możliwych następstwach i skutkach zaprzestania leczenia;
3. w kolejnym etapie przedstawiciel ustawowy pacjenta podejmuje decyzję składając odpowiednie oświadczenie – o podtrzymaniu swojej decyzji lub rezygnacji z wypisu;
4. ostatecznie jednak to lekarz decyduje czy wyraża zgodę na wypisanie pacjenta, czy też odmawia wypisania pacjenta do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez sąd opiekuńczy, jednocześnie niezwłocznie zawiadamiając sąd o odmowie wypisania pacjenta oraz przyczynach uzasadniających odmowę jego wypisania.

Zagadnienie bardziej szczegółowe:

Przepisy dotyczące wypisania się pacjenta ze szpitala na własne żądanie nie rozróżniają pacjentów niepełnoletnich na tych, którzy ukończyli 16 rok życia oraz tych poniżej 16 lat. Zatem co do zasady to przedstawiciel ustawowy małoletniego powinien decydować o wypisaniu pacjenta ze szpitala – a więc lekarz powinien mieć kompetencje do podjęcia decyzji czy zgadza się na wypis czy kieruje sprawę do sądu odwoławczego.

Jakkolwiek nie budzi wątpliwości, że za pacjenta, który nie ukończył 16 roku życia działa przedstawiciel ustawowy, tak należy mieć na uwadze, że złożenie przez pacjenta małoletniego w wieku 16-18 lat oświadczenia o wypisaniu się ze szpitala na własne żądanie, powinno być traktowane w praktyce także jako sprzeciw na wykonanie świadczeń zdrowotnych (odmowę leczenia) – a takie prawo osobom w wieku 16-18 lat przysługuje.

W takiej sytuacji ważne będzie przede wszystkim to, aby nie wykonywać świadczeń zdrowotnych wbrew świadomej i rzeczywistej woli pacjenta (z zastrzeżeniem przepisów szczególnych, które na to zezwalają).

Przepisy ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 849 z późn. zm.) wprowadzają dla pacjenta, który ukończył 16 lat, prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych (art. 17 ust. 1).

Dodatkowo przepisy ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 790) – „u.z.l.” doprecyzowują to prawo i wskazują wprost, że jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego zgoda (art. 32 ust. 5).

Natomiast przepisy u.z.l. wskazują także, że:

Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. (art. 32 ust. 6).

Przedmiotowy przepis nakazuje dodatkowo uzyskać zgodę sądu opiekuńczego w przypadku, gdy pacjent małoletni, który ukończył 16 lat (…) sprzeciwia się przeprowadzeniu badania lub innego świadczenia zdrowotnego. (…) Zgoda sądu będzie w tym wypadku potrzebna niezależnie od tego, czy przedstawiciel ustawowy albo opiekun faktyczny (w przypadku badania) udzielą zgody na przeprowadzenie czynności medycznych, czy też zgoda taka nie zostanie przez te osoby wyrażona. Przepis rozstrzyga sytuacje, w których dochodzi do różnicy zdań pomiędzy pacjentem (tj. małoletni, który ukończył 16 lat (…)), a przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym, nakazując w takiej sytuacji uzyskanie zgody sądu opiekuńczego. Należy zwrócić uwagę, że art. 32 ust. 6 przewiduje kompetencje sądu opiekuńczego do udzielenia zgody w przypadku z jednej strony sprzeciwu pacjenta małoletniego, który ukończył 16 lat (…), a z drugiej strony zgody przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego (w przypadku badania) albo też w przypadku podwójnego sprzeciwu, natomiast nie przewiduje sytuacji, w której pacjent (…) nie sprzeciwia się podjęciu czynności medycznej, a nie zgadza się na nią przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny (w zakresie badania). Należałoby zgodzić się ze stanowiskiem, że w takiej sytuacji również uzasadniona jest ingerencja sądu opiekuńczego (…).[4] – uwaga stanowisko odmienne poniżej w pkt 3 oraz wyjaśnienie.

Warto w tym miejscu przywołać dodatkowe interpretacje powyższego przepisu, które można znaleźć w piśmiennictwie:

1. gdy przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na świadczenie zdrowotne a małoletni, który ukończył 16 rok życia, wyraża sprzeciw […] lekarz powinien zwrócić się do sądu opiekuńczego o zezwolenie na interwencję medyczną.[5]
2. jeżeli […] zgody na leczenie nie wyraża pacjent, który nie ukończył 16 roku życia, ale lekarz uzyskał zgodę jego przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego, to lekarz jest zobowiązany do podjęcia leczenia. Brak zgody małoletniego pacjenta, który nie ukończył 16 roku życia, nie jest wówczas podstawą do odpowiedzialności lekarza za przestępstwo z art. 192 k.k.[6]
3. zgoda na leczenie pacjenta, który ukończył 16 lat, jest wystarczająca do podjęcia zgodnie z prawem leczenia nawet wtedy, gdy sprzeciwia mu się przedstawiciel ustawowy.[7] – jest to stanowisko odmienne niż przedstawione powyżej. Lekarz zatem powinien kierować się przede wszystkim dobrem pacjenta, który nie sprzeciwia się zabiegowi, a wręcz wyraża zgodę na zabieg – zwłaszcza w sytuacji w której leczenie jest niezbędne i prowadzi do ratowania życia. Natomiast zgodnie z literalnym brzmieniem art. 32 ust. 5 u.z.l., jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego zgoda. Zatem co do zasady niezbędne jest uzyskanie dwóch zgód – pacjenta i przedstawiciela ustawowego.
4. W sytuacji, gdy pacjent ma ukończone 16 lat wyrażona przez niego zgoda na zabieg jest wystarczająca dla przeprowadzenia takiego zabiegu nawet wtedy, gdy sprzeciwia się mu przedstawiciel ustawowy. Zaniechanie zabiegu z uwagi na sprzeciw przedstawiciela ustawowego rodzić będzie odpowiedzialność lekarza.[8]
5. Sprzeciw pacjenta, który ukończył 16 lat wymaga do legalności zabiegu zgody sądu opiekuńczego. Mam wątpliwości, czy zgoda sądu może stanowić podstawę dla lekarza przeprowadzenia zabiegu. Zwalnia go ona wprawdzie z odpowiedzialności za dokonanie zabiegu wbrew woli pacjenta (art. 32 ust. 6 [ustawy o zawodzie lekarza]) ale nie stanowi podstawy do odpowiedzialności karnej w wypadku zaniechania przez lekarza dokonania zabiegu. To znów wypadek, gdy ustawodawca pozostawia lekarzowi i jego sumieniu podjęcie decyzji. Tak samo należy uznać, że sumienie lekarza jest jedynym drogowskazem postępowania, gdy pacjent po ukończeniu 16 lat sprzeciwia się zabiegowi a następnie traci przytomność. Młody wiek pacjenta, tak zresztą, jak w przypadku osób dorosłych jest tylko jednym z czynników, które lekarz musi brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji.[9]
6. W przypadku czynności polegających jedynie na badaniu pacjenta lekarz powinien uzyskać następujące zgody:
   – w przypadku pacjenta małoletniego, który ukończył 16 lat i zdolny jest do świadomego wyrażenia zgody – zgodę tej osoby oraz dodatkowo zgodę przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego; w sytuacji gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe, lekarz może przeprowadzić samo badanie bez uzyskiwania zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego.[10]
7. W przypadku czynności polegających na udzielaniu świadczeń zdrowotnych innych aniżeli badanie lekarz powinien uzyskać następujące zgody:
   – w przypadku pacjenta małoletniego, który ukończył 16 lat – zgodę tej osoby oraz dodatkowo zgodę przedstawiciela ustawowego; w sytuacji gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe, konieczna jest zgoda sądu opiekuńczego.[11]

W powyższych rozważaniach pominięte zostały sytuacje nagłe, np. przeprowadzenie leczenia bez zgody, jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym, lub gdy wystąpią nagłe okoliczności w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.

Mając wiedzę w zakresie uzyskiwania zgody na leczenie pacjenta w wieku 16-18 lat można przejść do sytuacji dotyczącej wypisania się takiego pacjenta ze szpitala na własne żądanie.

Posiadając informacje przedstawione w niniejszym artykule, można przedstawić następujące warianty zdarzeń oraz określonych zasad postępowania:

1. jeśli pacjent w wieku 16-18 lat składa oświadczenie (nawet ustnie) o wypisaniu się ze szpitala należy to traktować jako odmowę podjęcia leczenia, a więc brak wyrażenia zgody na leczenie. Ponadto jeśli:
   • przedstawiciel ustawowy również żąda wypisania pacjenta (nie wyraża zgody na leczenie) – konieczne jest uzyskanie zgody sądu opiekuńczego na leczenie lub na wypisanie pacjenta;
   • przedstawiciel ustawowy nie żąda wypisania pacjenta (a więc wyraża zgodę na leczenie i wręcz wyraża ją wprost) – konieczne jest uzyskanie zgody sądu opiekuńczego na leczenie lub na wypisanie pacjenta, ponieważ brak jest zgody pacjenta na leczenie;
2. jeśli pacjent w wieku 16-18 lat nie składa oświadczenia o wypisaniu się ze szpitala i wyraża zgodę na leczenie, a:
   • przedstawiciel ustawowy żąda wypisania pacjenta (nie wyraża zgody na leczenie) – uzasadnione jest (ale wydaje się, że nie jest niezbędne) uzyskanie zgody sądu opiekuńczego na leczenie, przy czym konieczne wydaje się uzyskanie zgody sądu opiekuńczego na wypisanie pacjenta, natomiast w piśmiennictwie występują rozbieżności interpretacyjne;
   • przedstawiciel ustawowy również nie żąda wypisania pacjenta (a więc wyraża zgodę na leczenie) – można rozpocząć / kontynuować leczenie.

Jak widać, kwestie związane z wypisaniem pacjenta ze szpitala na żądanie nie są takie oczywiste, jak mogłoby się wydawać na pierwszy rzut oka – zwłaszcza w przypadku pacjentów w wieku od 16 do 18 lat.

Artykuł ukazał się w Portalu Lekarskim Kompendium24.

[1] T. Rek [w:] M. Dercz, T. Rek, Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, wyd. III, Warszawa 2019, art. 29.

[2] U. Walasek-Walczak [w:] Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, red. F. Grzegorczyk, Warszawa 2013, art. 29.

[3] Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 listopada 2007 r., sygn. akt IV CSK 240/07, OSNC 2009, nr 1, poz. 16.

[4] Ł. Caban, M. Urbańska [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, red. M. Kopeć, Warszawa 2016, art. 32.

[5] A. Augustynowicz, I. Wrześniewska-Wal, Dopuszczalność prowadzenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego na podstawie upoważnienia ustawowego przy sprzeciwie osoby uprawnionej do wyrażenia zgody na świadczenie zdrowotne – analiza wybranych regulacji prawnych, PiM 2014, nr 1, s. 47-60.

[6] I. Michałek-Janiczek, Autonomia małoletniego w zakresie leczenia, PiP 2009, nr 10, s. 57-69.

[7] I. Michałek-Janiczek, Autonomia małoletniego w zakresie leczenia, PiP 2009, nr 10, s. 57-69.

[8] A. Zoll, Zaniechanie leczenia – aspekty prawne, PiM 2000, nr 5, s. 31.

[9] A. Zoll, Zaniechanie leczenia – aspekty prawne, PiM 2000, nr 5, s. 31.

[10] Ł. Caban, M. Urbańska [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, red. M. Kopeć, Warszawa 2016, art. 32.

[11] Ł. Caban, M. Urbańska [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, red. M. Kopeć, Warszawa 2016, art. 32.